“十三五”規劃建議提出，推進“健康中國”建設，實行分級診療等。要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行。調研顯示，順利推進分級診療，仍需邁過三道坎:讓優質醫療資源留在基層、完善大小醫院間轉診機制、理順大小醫院間利益分配機制。

“十三五”規劃建議提出，推進“健康中國”建設，實行分級診療等。要破除“看病難、貴”積弊，分級診療勢在必行。調研顯示，順利推進分級診療，仍需邁過三道坎：讓優質醫療資源留在基層、完善大小醫院間轉診機制、理順大小醫院間利益分配機制。

――讓患者首選基層，先要讓優秀醫生“長”在基層

實行以家庭醫生為基礎的分級診療是國際通行模式。北京、上海等地均在建設“家庭醫生”隊伍，居民自愿簽約，提倡常見病多發病社區首診。“初衷是讓每個家庭都有一個醫生‘朋友’，生病先找‘朋友’。”北京市衛生計生委巡視員郭積勇說，確有需要，再由“家庭醫生”負責分診轉診到大醫院。

北京推行的“家庭醫生式”服務以社區衛生服務團隊為核心，居民自愿簽約，一個“家庭醫生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。然而由于社區醫生服務能力和水平問題，明顯影響到“家庭醫生”制度推廣。北京曾表示2012年底普及“家庭醫生式服務”，但這一目標至今依然未實現。豐臺區嘉園一里58歲的居民侯東萍表示：“在社區醫院能看啥病啊，我一般都去附近的天壇醫院或者友誼醫院看病。”

北大光華衛生經濟與管理研究院執行院長劉國恩說，和北京一樣，上海、江西等地類似情況同樣存在，基層醫療機構普遍人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。“提升老百姓對基層醫療的信任度，人才是關鍵。”

大醫院工作環境、發展前景、工資待遇明顯優于基層醫療單位，導致基層優秀技術人員流失。北京市衛生計生委統計顯示，現有社區衛生服務機構在崗人員32036人，按2012年底常住人口及編制標準測算，共需社區衛生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人。

北京豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩說，社區衛生服務待遇低、社會地位低，對優秀人才缺乏吸引力，人才流失嚴重。目前北京三級醫院醫生平均年工資為14萬元左右，社區醫生只有7萬元。

讓患者留在基層，社區要能“接得住”，根本在于提升能力，要讓好醫生“長”在基層。北京市西城區德勝社區衛生服務中心全科醫生高鳳娟認為，目前，社區醫生晉升指標和比例相對較低，晉升空間很有限。職稱評定應該向社區全科醫生傾斜并且落實。

中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰建議，建立基層小醫院與大醫院人才培養合作、幫扶機制。比如多點執業、對口支援等方式，讓大醫院優質資源向基層流動。

――擺脫“靠熟人”下轉上，完善大小醫院轉診通道

讓患者分級診療，首當其沖的問題是，患者首診在基層，要能夠順利轉診到大醫院。然而，當前大醫院里除了醫聯體和對口支援等可以由基層醫院向大醫院轉診外，患者從基層看病，再轉診到大醫院基本要靠“熟人關系”。這也是病人直接到大醫院看病的重要原因。

大醫院應重點解決疑難雜癥，按照醫改政策，應該接受從基層轉診來的患者。盡管北京市衛計委多次要求，只要是社區轉上來的患者，大醫院是不能拒絕的，政府的目標是形成對大醫院專門的考核體系。然而，小醫院向大醫院轉診渠道，并不通暢。

記者在北京宣武醫院神經內科采訪，見到來自河北的患者范海萍。她因腿痛無法站立，在河北的醫院診治20天，未查出病因。河北醫科大學附屬第二醫院的醫生推薦她到神經內科較強的北京宣武醫院治療。“二院的醫生讓到宣武醫院找她的老師給看。”范海萍說。不湊巧，范海萍和家人從河北趕到北京后發現，“要找的那個人出去開會了，最快也是下周出診。”“只好打電話預約其他專家號，電話里說最近的‘專家號’掛滿了，最后只好找‘號販子’花400塊錢買了‘專家號’。”醫生看完后，開了肌電圖檢查單。到醫技科室預約檢查，需要等到12月份。

解決“下轉上”難題，北京、上海、江西等地探索用醫聯體的模式。北京到2016年底將建成50個醫聯體。在醫聯體內部，社區醫院和二級醫院病人能通過“綠色通道”被轉到大醫院，大醫院需要康復的病人也能夠轉到二級醫院或者是社區。

醫聯體是由幾個大醫院的“點”帶動醫聯體內基層醫療機構的“面”。醫聯體由大醫院牽手小醫院組成，一般由一個三級醫院或區域醫療中心(區縣醫院)作為核心醫院牽頭，聯合區域內多家二級醫院和社區衛生服務中心。不過，這種醫聯體只限于大醫院與周圍醫院的合作，通常難實現跨地區。

北京朝陽醫院執行院長陳勇表示，醫聯體的另一個重要職能就是通過傳幫帶，將大醫院的先進診療技術和管理理念帶到基層。通過大醫院專家到小醫院出診等形式培養基層醫務人員，讓他們自己逐漸強起來。

北京市醫改辦原主任韓曉芳認為，應該分別明確一級、二級和三級醫院的功能定位，壓縮大醫院普通門診量。通過績效考核、財政補償、醫療服務價格調整等，引導大醫院注重疑難雜癥的診治。讓大醫院更多地接診從基層轉診來的病人，并建立相應的“綠色通道”。

――支付制度引導分級診療，理順大小醫院利益分配機制

分級診療不健全，患者無序就醫，還體現在大醫院大小疾病“通吃”，導致城市二級醫院和基層醫療衛生機構“吃不飽”，資源閑置。記者采訪時，多家公立醫院院長表示，分級診療事實上就是分錢，轉診就是轉錢。主要原因是，大醫院的收入結構分三塊：財政撥款、醫療服務收費、以藥補醫。“然而，政府投入只占醫院整個運營成本的12%至13%。”北京朝陽醫院執行院長陳勇說，大部分費用要靠醫院通過服務患者去掙。

醫改專家通過調查發現，北京、上海等城市大醫院至少三成以上的患者都是得了慢性病來定期開藥的，再加上很多小病和常見病，如果真正建立起分級診療，大醫院的病人數量至少會分流一半。一位醫改專家表示，在現行的醫院補償機制下，門診依然是大醫院重要且穩定的收入來源。在利益機制調整沒有明確的情況下，沒有哪家醫院敢輕言放棄門診。

大醫院沒有“推出”普通病人的動力。另外，記者調查發現，經濟杠桿引導患者首診在基層雖有一定作用，但這種吸引力依然較弱。“醫保政策引導支持力度還不足。”北京市衛生計生委副主任鐘東波認為，北京市現有醫保政策對患者采取自由流動、自由選擇醫療機構的政策，對優先選擇社區衛生機構引導力度不足。

近期在北京舉行的一場公立醫院改革論壇上，青海省衛計委負責人介紹，青海省用醫保的政策規定首診在基層。青海省2013年10月實施基本醫療保險分級診療，規定醫保參保患者需住院或轉院，除非特殊急危重癥病人，一般患者必須從鄉鎮中心衛生院和社區衛生服務中心或一級定點醫療機構看起；一級醫院確認看不了的，經審批蓋章后開具轉診單轉往二級醫院；二級醫院看不了的，再走一系列程序，才能轉入三級醫院。

然而，多位醫改專家認為，分級診療是一個初步推進的過程，在基層醫療服務能力尚未達到一定標準之前，不宜設置硬性指標和門檻。當前的基層醫療機構的現狀是缺病人，直接后果是醫務人員技術和水平得不到鍛煉。在這一前提下，如果設置硬性門檻，將迫使患者成為他們練手的“素材”。要逐步提高基層醫療服務水平，屆時再設置分級就診的硬性門檻。

北京市醫改辦原主任韓曉芳說，要理順各級醫療機構醫療服務價格比價關系，讓大醫院感到提供常見病多發病服務在經濟上不合算，不必依靠不必要地擴大醫療服務量獲得合理補償。

不久前，在北京舉行的“建立科學有序的分級診療制度”論壇上，全國政協委員、浙江大學醫學部附屬邵逸夫醫院常務副院長蔡秀軍說，分級診療建立初期，不支持強制實行社區首診。引導分級診療要發揮醫保的杠桿作用，拉大不同等級醫療機構和異地就醫的報銷比例。病人直接到上一級醫院就診的收費可進一步降低報銷比例，而通過轉診的病人維持既定醫保報銷比例，并且優先安排入院和專家接診。