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作者：深圳市松崗人民醫院骨科 金勛杰醫生

原標題：《2021版中國骨關節炎診療指南》科普解讀

溫馨提示：本文會深度講解膝骨關節炎的內容，篇幅較長，讀者朋友可先收藏轉發，方便以后查閱。

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA) 是一種嚴重影響患者生活質量的膝關節退行性疾病，主要表現為膝關節疼痛和活動受限。

由中華醫學會骨科學分會關節外科學組組織編寫和發布的《中國骨關節炎診療指南2021年版》是國內最權威、最新的膝骨關節炎診療指導性文獻之一，對臨床工作具有重要指導意義。

該指南指出，隨著臨床研究的深入，膝骨關節炎發生發展的階段已經被清晰地分為四期，不同階段的相應治療方法和原則形成了比較完善的階梯性分級治療方案。

為了讓普通民眾和非骨科專業醫生能夠更加科學客觀地理解膝骨關節炎相關知識，現對指南做解讀如下。

流行病學調查報道，我國 KOA 患病率存在顯著的地域差異，以西南地區（13.7%）和西北地區（10.8%）最高，華北地區（5.4%）和東部沿海地區（5.5%）較低。

從區域特征來看，農村地區膝骨關節炎患病率高于城市地區。這說明廣東地區膝骨關節炎發病率相對其他地區較低，但廣東稠密的人口乘以5.5%的發病率后，我們還是會發現這樣的病人太多了。

那什么樣的人容易患有膝骨關節炎呢？研究表明符合以下條件的是高危人群：年齡在40歲及以上；女性；肥胖或超重；有創傷史（如關節周圍骨折、交叉韌帶損傷、半月板損傷等）。其他一些高危因素還包括存在膝關節周圍肌肉萎縮、長期從事負重勞動等特殊職業、家族中有此類患者、位于高風險地區或腸道菌群紊亂等。

1. 膝關節疼痛：疼痛是絕大多數 KOA 患者就診的第一主訴，初期為輕中度疼痛，非持續性，受涼時可誘發或加重疼痛；隨著疾病的進展，疼痛可能首先影響上下樓梯或蹲下起立動作，且與活動呈明顯相關性。疾病進展到中期時疼痛癥狀會進一步影響到平地行走。晚期可以出現持續性疼痛、明顯影響活動甚至影響睡眠及非負重活動。

2. 膝關節活動受限：早期不明顯影響膝關節活動，多表現為膝關節長時間固定姿勢后改變體位時短時間不靈活感。晚期關節活動可能明顯受限，甚至導致殘疾。

3. 膝關節畸形：早期畸形不明顯，隨著疾病進展、軟骨層變薄、半月板損傷脫落或骨贅增生等變化都可導致膝關節出現明顯內翻、外翻或/和旋轉畸形

膝關節X線片為明確膝骨關節炎臨床診斷的影像學“基本標準”，是首選的最簡單、最有價值的影像學檢查。在X線片上KOA 的三大典型表現為:

(1) 受累關節非對稱性關節間隙變窄;

(2) 軟骨下骨硬化和( 或) 囊性變;

(3) 關節邊緣骨贅形成。

KOA 按照逐漸進展的發展階段分為以下 4 期( 圖 1) :

1. 初期。疼痛：偶發膝關節疼痛; 活動：可正常 進行日常活動; 腫脹：無膝關節腫脹; 畸形：無明顯畸形( 或原有畸形) ; X 線片顯示關節間隙可疑變窄， 可能出現骨贅。

2．早期。疼痛：經常出現膝關節疼痛; 活動：日常活動基本不影響，少數患者平路行走偶有影響，常于起立、下蹲或者上下樓梯時疼痛，活動輕微受限;腫脹：偶發腫脹; 畸形，無明顯畸形( 或原有畸形) ; X 線片顯示：關節間隙輕度狹窄，有明顯的小骨贅。

3．中期。疼痛：經常出現膝關節嚴重疼痛; 活動：日常活動因為疼痛而受限; 腫脹，復發性膝關節腫脹; 畸形：能出現明顯膝關節輕度內翻或者外翻畸形; X 線片顯示，明確的關節間隙狹窄，有中等量骨贅，軟骨下骨骨質輕度硬化，可能出現膝關節骨性畸形(內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形) 。

4．晚期。疼痛：膝關節疼痛非常嚴重; 活動：日常活動嚴重受限; 腫脹：可能經常出現膝關節腫脹; 畸形：可能出現嚴重的內翻、外翻畸形或屈曲攣縮畸形; X 線片顯示，嚴重的關節間隙狹窄，大量骨贅形成，明顯的軟骨下骨硬化，明顯的膝關節骨性畸形。

按照治療難易和風險程度等分為基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療四個階梯，越到高的階梯，治療就越趨向復雜和風險增加。

圖1、骨關節階梯化治療示意圖（出自2001版中國骨關節炎診療指南）

1．KOA 的基礎治療

該指南推薦 KOA 患者首選基礎治療，包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持

( 1) 通過健康教育讓患者及家屬了解:

①　患者與醫生的密切相互配合是維護健康的關鍵;

②　 KOA的發生發展過程，絕大多數 KOA 治療預后良好;

③　家庭和社會的支持與幫助對病情改善起積極作用;

④　告誡患者避免對本病治療不利的各種因素，建立合理的日常活動方式，如保護受累的膝關節，避免長途疲勞奔走、爬山、上下高層樓梯、以及各種不良體位姿勢( 長久站立、跪位和蹲位等) 。

⑤　肥胖者應減輕體質量: 超重會增加關節負擔。

(2) 運動指導和運動治療: ①有氧運動: 步行、游泳、騎自行車等有助于保持關節功能; ②膝關節在非負重狀態下做屈伸活動，以保持關節活動度; ③進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節的穩定性，如下肢股四頭肌等長伸縮鍛煉等。

(3) 物理治療：對膝關節OA患者可以考慮采用干擾電流電刺激療法、脈沖超聲療法緩解疼痛癥狀

(4) 行動輔助支持：通過減少受累關節負重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異。患者必要時可在醫生指導下選擇合適的行動輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關節支具等，也可選擇平底、厚實、柔軟、寬松的鞋具來輔助行走。

2．KOA 的藥物治療

根據OA 患者病變的部位及病變程度，內外結合，進行個體化、階梯化的藥物治療。按藥物使用途徑分為外用藥物、口服藥物、栓劑、靜脈輸入、關節腔內注射藥物。藥物作用范圍分為局部用藥和全身用藥。

根據藥理作用分為糖皮質激素、非甾體類抗炎藥( non-steroids anti-inflammation drugs，NSAIDs) 、慢作用抗炎藥物、鎮痛藥、抗焦慮藥、中成藥，以及透明質酸鈉、幾丁糖、富血小板血漿等關節內注射藥物。

應當注意，雖然口服 NSAIDs 最常用，但 NSAIDs 類藥物具有天花板效應，過量使用不能增強療效、可能增加毒副反應。對中重度癥狀可聯合不同方式使用不同藥物。患者在接受藥物治療時應繼續基礎治療。

(1) 局部外用藥物治療: 指南推薦使用局部外用非甾體抗炎藥（non?steroidal anti?inflammatory drugs，NSAIDs）作為膝關節 OA 疼痛的一線治療藥物，如氟比洛芬酯凝膠等，尤其適用于合并胃腸疾病、心血管疾病或身體虛弱的患者。由于外用藥物主要集中作用于局部，吸收入血運較少，藥物的全身性毒副作用相對較輕。當皮膚有傷口、皮疹等不良狀況時應慎用，出現過敏反應時應及時停止使用。

(2) 口服藥物: ①指南推薦疼痛癥狀持續存在或中重度疼痛的KOA患者選擇口服 NSAIDs。口服藥物由胃腸道吸收，可以達到較高的血藥濃度，作用強于外用藥物; 同時毒副作用也相對較大；②不推薦使用強類藥物行OA鎮痛管理，謹慎使用等弱類藥物鎮痛；③對于長期、慢性、廣泛性疼痛和（或）伴有抑郁的 OA 患者，可以使用度洛西汀等抗焦慮藥物

(3) 關節腔內注射藥物: ①指南指出臨床醫生應謹慎應用關節腔注射糖皮質激素治療OA，盡管其可以較快緩解疼痛、改善關節功能，但長期多次使用有加速關節軟骨量丟失的風險；②臨床醫生可酌情使用關節腔注射玻璃酸鈉治療OA，其可短期緩解疼痛、改善關節功能

并減少鎮痛藥物用量，且安全性較高；③富血小板血漿是最新的研究和探索，其安全性和有效性尚需要進一步研究檢驗。

（4）栓劑: 指南對此未做描述，但是《膝骨關節炎階梯治療專家共識( 2018 年版)》指出其具有吸收快、起效快的特點。常用的是 NSAIDs 類藥物，用于不便口服藥物的患者。

( 5) 靜脈用藥: 《膝骨關節炎階梯治療專家共識( 2018 年版)》指出限于醫療機構內使用。具有起效快、調整劑量方便，用于不便口服藥物的患者，多用于圍手術期。常用的有 NSAIDs 類藥物( 如帕瑞昔布鈉) 、氟比洛芬酯、類藥物等。

3． KOA 的修復性治療

( 1) 指南對關節鏡手術的闡述如下：①關節鏡手術治療僅有疼痛癥狀的膝骨關節炎短期有效，中長期療效與保守治療無明顯差異，臨床可酌情考慮；②推薦采用關節鏡清理術治療伴有絞鎖癥狀的膝骨關節炎，主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者，通過關節鏡下游離體清理、半月板成型等，能減輕部分早中期患者的癥狀。

(2) 膝關節周圍截骨術: 指南指出對于膝關節力線不佳的脛股關節單間室KOA，尤其是青中年且活動量較大的患者，可酌情選擇脛骨高位截骨術、股骨髁上截骨術或腓骨近端截骨術以改善關節功能并緩解疼痛。

4．KOA 的重建治療

指南推薦對其他干預措施療效均不明顯的重度KOA患者推薦行人工關節置換術，同時應考慮患者的具體情況、主觀意愿及預期。人工關節置換術是用于治療重度KOA 的成熟且有效的治療方法，應用日益廣泛。

(1) 膝關節部分置換術: 指南推薦對于脛股關節單間室KOA且符合適應證的患者，推薦選擇單髁置換術。單髁置換術適用于力線改變 5°~10°、韌帶完整、屈曲攣縮不超過15°的膝關節單間室OA患者。單髁置換術后牛津膝關節評分、日常生活活動量表等隨訪結果與全膝關節置換術后結果相似，且均較截骨術有更好的運動和生存率優勢。相較于全膝關節置換術，單髁置換術的并發癥發生率（如住院時長、血栓栓塞、心肌梗死、中風等）和病死率顯著降低，并且具有更好的療效-成本收益。但需注意，如果適應證選擇不正確或手術操作失誤，可能會導致單髁假體植入失敗率升高而增加后期翻修的概率。對于其他治療效果不佳的單純髕股關節OA，推薦選擇髕股關節置換術。

( 2) 人工膝關節置換術: 適用于嚴重的膝關節多間室骨關節炎，尤其伴有各種嚴重畸形時，全膝關節置換術的中遠期療效確切，尤其在緩解疼痛以及改善關節功能方面均有顯著效果。膝關節置換術后假體的10年生存率為96.1%，20年生存率為89.7%。

( 3) 指南未提及但2018版專家共識指出的一個問題是：極少數 KOA 晚期患者由于同時伴發的其它疾病而預期無法通過人工膝關節置換術得到理想療效時，不適宜進行重建治療，而可以選擇膝關節融合術甚至截肢術。

圖2、不同分期階段的膝骨關節治療方案規劃示意圖（出自2001版中國骨關節炎診療指南）

對于想要詳細了解膝骨關節炎相關知識的普通人群和醫務人員，松崗人民醫院骨科在《2021版中國骨關節炎診療指南》的基礎上整理、提供了以上資料，盡量做到科學客觀、通俗易懂、條理分明，以便于大家閱讀，希望能對廣大讀者有所幫助。