尊享就是百萬醫(yī)療嗎是真的嗎【支付寶中的尊享理財(cái)能買嗎】

2024-10-29 13:34:29

百萬醫(yī)療險(xiǎn)，真的能100%報(bào)銷嗎？是時(shí)候揭開事實(shí)真相了！

木秀于林，風(fēng)必摧之；行高于人，眾必非之。

中國(guó)是一個(gè)很有意思的國(guó)度，對(duì)于各種明星偶像的幻滅和坍塌，我們都抱有喜聞樂見的態(tài)度。一個(gè)事物的走紅，一定有人會(huì)從另一個(gè)角度進(jìn)行解讀，甚至黑暗大起底，試圖找到光鮮背后的另外一面。

最近不斷有幾個(gè)粉絲問深藍(lán)君，百萬醫(yī)療險(xiǎn)真的是100%報(bào)銷嗎？為什么扣除免賠額后，還有一些不能報(bào)？

為此深藍(lán)君特意咨詢了保險(xiǎn)公司核賠的同事，希望從理賠的角度來談一談百萬醫(yī)療險(xiǎn)，主要內(nèi)容如下：

1、百萬醫(yī)療險(xiǎn)，理賠的真相是什么？

2、關(guān)于醫(yī)療險(xiǎn)理賠，深藍(lán)君有話要說

3、治療費(fèi)用，哪些才算合理且必須？

2016 年以來，中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)最大的創(chuàng)新，就是以眾安尊享e生為代表的百萬醫(yī)療險(xiǎn)的走紅。目前幾乎大部分公司都有推出類似的產(chǎn)品，用戶也非常認(rèn)可。

我們可以看一個(gè)常見的宣傳案例：

對(duì)于消費(fèi)者來講，大家看到的是頁面里醒目的 600 萬保額，看到的是 100% 報(bào)銷，所以這就給我們營(yíng)造了一種幻覺：反正買了這種保險(xiǎn)，就不用再擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的問題，有藥盡管用，有病盡管治，反正有百萬醫(yī)療險(xiǎn)報(bào)銷。

不過，最近市場(chǎng)上有一種質(zhì)疑的聲音，他們高呼百萬醫(yī)療險(xiǎn)其實(shí)是忽悠人的，雖然在宣傳頁面上都寫著：不限社保用藥，100% 報(bào)銷，實(shí)際上合同里面對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用都有“必須且合理”的限制，也就是說“只有必須且合理的費(fèi)用才能報(bào)銷”。

某百萬醫(yī)療險(xiǎn)條款：

指被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷必須接受住院治療時(shí)，被保險(xiǎn)人需個(gè)人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。

什么才是必須且合理的費(fèi)用？

保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)耍什么貓膩？

下面我們暗黑一次，列舉 2 個(gè)案例：

比如乳腺疾病，有微創(chuàng)和動(dòng)手術(shù)兩種，其中的用藥有進(jìn)口的和國(guó)產(chǎn)的，那如果我們都選了好的貴的，是否是屬于“必要且合理”的范疇之內(nèi)？是可以報(bào)銷的嗎？

再比如說我們需要植入一個(gè)鋼板，那國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口同時(shí)擺在面前，如果我們用進(jìn)口的，那這個(gè)選擇是否屬于“合理且必要”的范疇之內(nèi)？是可以報(bào)銷的嗎？？

老實(shí)說，深藍(lán)君被粉絲問到這個(gè)問題，瞬間就凌亂了，一時(shí)間竟然無法回答......

為了解答這個(gè)問題，深藍(lán)君特意咨詢了很多次保險(xiǎn)客服，也請(qǐng)教了 2 位在保險(xiǎn)公司工作的朋友：舒老師和肖老師，得到如下的答復(fù)：

1、合理必須，不是病人說了算：

我們知道國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾較為突出，部分省市患者對(duì)醫(yī)生存在一定的不信任，本質(zhì)上是雙方所接受的醫(yī)學(xué)知識(shí)差異所導(dǎo)致，即信息不對(duì)稱所導(dǎo)致的猜疑。

從消費(fèi)者的角度來講，自己的生命是無價(jià)的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫(yī)保無法報(bào)銷都在所不惜。

所以百萬醫(yī)療險(xiǎn)中約定的“必須且合理”的費(fèi)用，不是患者說了算，而是要遵循醫(yī)囑，醫(yī)生認(rèn)為合理的才 OK 。

深藍(lán)君也特意電話咨詢了保險(xiǎn)公司，客服人員表示尊享 e 生的報(bào)銷，只要是遵循醫(yī)囑的，治療過程中需要用到的支架，進(jìn)口鋼材都是可以報(bào)銷的。

我們想一下場(chǎng)景，病人在醫(yī)院是按照醫(yī)生來主導(dǎo)，而不是去餐廳點(diǎn)菜，在 ABC 三個(gè)套餐中按個(gè)人意愿來選擇，并不是 100% 患者說了算的。

2、合理必須，避免了醫(yī)療資源亂用

我們想象另外一個(gè)場(chǎng)景，小 A 同學(xué)花費(fèi) 300 元購買了一份醫(yī)療險(xiǎn)，由于重病住院了，首先就跟醫(yī)生說：我有保險(xiǎn)，請(qǐng)給使用的所有藥都是最好的。

如果人人都這樣操作，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒準(zhǔn)要花 2000 塊。

醫(yī)療資源濫用的結(jié)果就是，沒有人會(huì)為治療費(fèi)用買單，畢竟保險(xiǎn)公司也不是冤大頭，人家也不傻。

這使深藍(lán)君聯(lián)想到了美國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，如果想用保險(xiǎn)拍個(gè) CT，不僅要預(yù)約，而且要多方核對(duì)很久，等待幾個(gè)小時(shí)也不足為奇。而現(xiàn)今美國(guó)保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲，和過度醫(yī)療也脫不了干系。

所以“合理且必須”，表面上是維護(hù)了保險(xiǎn)公司的利益，但實(shí)際上是避免了醫(yī)療資源被濫用。只要保險(xiǎn)公司不嚴(yán)重虧損，那么第二年醫(yī)療險(xiǎn)不停售，大家還能繼續(xù)買上這個(gè)保險(xiǎn)，本質(zhì)上還是維護(hù)了我們所有投保人的利益。

3、談理賠，不能脫離實(shí)際案例

現(xiàn)在是分工極其細(xì)致的高度專業(yè)化社會(huì)，保險(xiǎn)公司也有自己的核賠團(tuán)隊(duì)。針對(duì)所有用戶的治療藥品、器材，保險(xiǎn)公司都會(huì)有專人進(jìn)行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報(bào)，哪些不能報(bào)。

小 A 同學(xué)由于腸胃手術(shù)住院，花費(fèi)金額為 3 萬，同時(shí) A 同學(xué)還有多年尚未治愈骨質(zhì)疏松，在這次治療過程中，順帶開了2000元治療骨質(zhì)疏松的藥。

那么這 2000 元骨質(zhì)疏松的藥品費(fèi)用，由于屬于既往癥，就是不屬于這次理賠要求中的“合理必須”的藥品范疇之內(nèi)。

小A同學(xué)由于腸胃住院手術(shù)，但是卻要求醫(yī)生開長(zhǎng)達(dá)半年的治療藥品，這么長(zhǎng)時(shí)間的治療藥品，也不屬于“合理必須”的范疇，因?yàn)檫@么大的劑量已經(jīng)超過了安全、足量的治療原則。

有時(shí)候醫(yī)療險(xiǎn)理賠，并不是一刀切的結(jié)果，消費(fèi)者也可以嘗試著跟保險(xiǎn)公司多次溝通，保險(xiǎn)公司核賠人員也會(huì)再次審核。

所以保險(xiǎn)理賠是一個(gè)非常復(fù)雜的事情，要結(jié)合醫(yī)囑、核賠、實(shí)際情況綜合考慮，不存在非黑即白，AB 套餐選擇的問題。

在這個(gè)世界上，沒有任何人會(huì)對(duì)其他人 100% 負(fù)全責(zé)。很多時(shí)候，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護(hù)子女的利益。

所以我們買一份保險(xiǎn)，沒必要非要雞蛋里面挑骨頭。我們知道百萬醫(yī)療險(xiǎn)最大的價(jià)值是，填補(bǔ)了社保的不足，并且很多人住院并不是因?yàn)橹卮蠹膊。敲催@塊高額的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是敞開的，通過百萬醫(yī)療險(xiǎn)可以有效覆蓋。

目前的百萬醫(yī)療險(xiǎn)由于存在 1 萬的免賠額，所以保費(fèi)非常便宜，30 歲男性一年價(jià)格也就兩三百元而已，作為我們整體保障的一部分，是非常有必要的。

況且目前國(guó)內(nèi)絕大部分醫(yī)療險(xiǎn)，在合同條款中都是約定的“合理醫(yī)療費(fèi)用”，因?yàn)檫@個(gè)條款的存在，就干脆不買保險(xiǎn)了？

老實(shí)講，深藍(lán)君覺得今天的文章內(nèi)容有些小眾，并不適合普通消費(fèi)者閱讀，我也糾結(jié)了很久。不過最后我還是決定寫出來，作為消費(fèi)者我們有知情權(quán)。

一個(gè)有誠信的社會(huì)，應(yīng)該是相互信任，由專業(yè)的人做專業(yè)的事，我們作為個(gè)體也沒必要做惡意的揣測(cè)。

我覺得目前國(guó)內(nèi)最大的問題，是因?yàn)楹芏嗳讼嘈疟ｋU(xiǎn)是騙人的，所以并沒有買保險(xiǎn)，或者雖然買了保險(xiǎn)，但是束之高閣多年之久，并沒有根據(jù)家庭的實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的調(diào)整。

最后，希望大家都能客觀的看待每一款產(chǎn)品，獲得自己應(yīng)該有的保障：）

保證續(xù)保20年！泰康新上線的醫(yī)療險(xiǎn)，能和好醫(yī)保一較高下嗎？

尊享就是百萬醫(yī)療嗎是真的嗎【支付寶中的尊享理財(cái)能買嗎】

第 598 篇產(chǎn)品測(cè)評(píng)

這幾年保險(xiǎn)市場(chǎng)最大的 “驚喜” ，是百萬醫(yī)療險(xiǎn)。老百姓花幾頓飯錢，就能擁有上百萬的大病保障，可以說是妥妥的 “國(guó)民醫(yī)保” 。

最近，泰康人壽推出一款保 20 年的百萬醫(yī)療險(xiǎn) “泰享年年” 。這款醫(yī)療險(xiǎn)性價(jià)比如何？到底值不值得買？

今天，深藍(lán)保實(shí)驗(yàn)室以庖丁解牛的方式深度拆解，給泰享年年來一次 “卸妝” ，看看它到底長(zhǎng)什么樣。主要內(nèi)容如下：

挑選長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，只需做 4 步
泰享年年醫(yī)療險(xiǎn)，保什么？
保 20 年的醫(yī)療險(xiǎn)，有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？

市面上有超過上千款產(chǎn)品，雖然長(zhǎng)得都差不多，條款卻是大有門道。如果沒有具備一定的保險(xiǎn)知識(shí)，普通人很難辨別好壞，稍不注意就會(huì)買錯(cuò)。

比如說，短期醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，買哪個(gè)更好？醫(yī)療險(xiǎn)怎么挑才不會(huì)錯(cuò)？

接下來，我們一個(gè)一個(gè)給大家拆解。

1、短期醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，哪個(gè)更好？

很多人分不清楚短期醫(yī)療險(xiǎn)和長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的區(qū)別，也不知道自己買的醫(yī)療險(xiǎn)到底保多長(zhǎng)時(shí)間。

為了方便大家理解，我們整理了一張圖：

可以看到，短期醫(yī)療險(xiǎn)只能交 1 年保 1 年，產(chǎn)品停售了就不能再買；而長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)保得更久，在保障時(shí)間內(nèi)，即便產(chǎn)品停售還能繼續(xù)買下去。

所以，如果 想要保得更久，可以優(yōu)先選擇長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)。

2、長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，這樣挑選最合適

為了幫大家買到適合自己的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，深藍(lán)保實(shí)驗(yàn)室從過往上千款保險(xiǎn)的測(cè)評(píng)經(jīng)驗(yàn)中，總結(jié)出 4 個(gè)重要的挑選要點(diǎn)，供大家參考：

直接說結(jié)論：

挑選長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)時(shí)，保障時(shí)間越長(zhǎng)越好。

除了保障時(shí)間外，也要關(guān)注具體的保障，比如住院醫(yī)療、特殊門急診、住院前后門急診、外購藥保障等。

而費(fèi)用墊付、就醫(yī)綠通等增值服務(wù)，則是屬于錦上添花，有了當(dāng)然也會(huì)更好。

最近一年，醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)變化很大，市面上推出了好幾款保 20 年的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)。比如好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療（），平安 e 生保，以及泰康的新品泰享年年。

那泰享年年的保障，到底怎么樣呢？話不多說，我們具體來看一下：

泰享年年有以下 3 個(gè)特點(diǎn)：

特點(diǎn)1：保證續(xù)保 20 年

泰享年年能保證續(xù)保 20 年。在這 20 年內(nèi)，哪怕產(chǎn)品停售，保障也依然有效。

（泰享年年條款）

這里也特別提醒大家，20 年期滿后續(xù)保需要審核，這點(diǎn)我們會(huì)在 第四部分 講到。

特點(diǎn)2：擴(kuò)展醫(yī)院范圍

大部分醫(yī)療險(xiǎn)，只能報(bào)銷 二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部 的醫(yī)療費(fèi)。泰享年年在此基礎(chǔ)上，支持泰康旗下自有醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷，就醫(yī)范圍更大。

主要有以下幾個(gè)醫(yī)院：

北京泰康燕園康復(fù)醫(yī)院
上海泰康申園康復(fù)醫(yī)院
廣州泰康粵園醫(yī)院
成都泰康蜀園醫(yī)院
泰康仙林鼓樓醫(yī)院
泰康同濟(jì)（武漢）醫(yī)院
武漢泰康楚園康復(fù)醫(yī)院

泰康自有醫(yī)院的醫(yī)療資源，相比公立醫(yī)院會(huì)充裕一些。不過，目前僅在部分一二線城市才有。看重服務(wù)和就醫(yī)體驗(yàn)的朋友，可以深入了解一下。

特點(diǎn)3：費(fèi)率可調(diào)

百萬醫(yī)療險(xiǎn)出現(xiàn)的時(shí)間很短，部分保險(xiǎn)公司在開發(fā)產(chǎn)品時(shí)缺乏理賠數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，難免在定價(jià)上激進(jìn)一點(diǎn)。這會(huì)導(dǎo)致一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)：

一旦后面保險(xiǎn)公司賠的錢太多，加上每年不可控的醫(yī)療費(fèi)通脹，而保險(xiǎn)公司可能會(huì)虧很多錢，醫(yī)療險(xiǎn)可能就會(huì)大幅漲價(jià)……

為了保護(hù)消費(fèi)者的權(quán)益，同時(shí)也能讓保險(xiǎn)公司維持良好的經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，監(jiān)管要求：保險(xiǎn)公司要推出長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，條款必須寫明 “費(fèi)率可調(diào)”。

泰享年年的保費(fèi)調(diào)整規(guī)則如下：

可以看到，監(jiān)管對(duì)保險(xiǎn)公司調(diào)整費(fèi)率的行為，做了極其嚴(yán)格的約束，必須 同時(shí)滿足四大要求，才允許漲價(jià)。

總之就是一句話，保險(xiǎn)公司不能隨意漲價(jià)。

此外，泰康年年支持保費(fèi)打折。如果家里有 3 人或以上一起買，可以打 95 折，算下來一年大概能省幾十塊錢。

目前市面上保障時(shí)間在 10 年以上的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)還不太多，加上泰享年年，也就只有幾款。

那泰享年年在長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)中，表現(xiàn)怎么樣？我們來看一下：

直接說結(jié)論：

如果想要保障全面：優(yōu)先考慮好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療，包含了外購藥、住院墊付、質(zhì)子重離子等，還有赴日醫(yī)療等增值服務(wù)可以選擇。
如果是 60 歲以上的老人：太平洋安享百萬能保 15 年，最高 65 歲也能買。
如果看重大品牌：平安 e 生保、好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療、泰享年年都值得考慮。

另外，考慮到有些朋友身體條件不太好，可能買不到百萬醫(yī)療，還可以考慮保終身的防癌醫(yī)療險(xiǎn)。

我們常聽到這樣的言論：“沒有完美的保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有適合自己的才是最好的。” 話沒錯(cuò)，但是老百姓有了解全部真相的權(quán)利。

泰享年年也有它的不足，主要有這幾點(diǎn) ：

1、滿期續(xù)保需審核

投保泰享年年滿 20 年之后，需要向保險(xiǎn)公司提交續(xù)保申請(qǐng)，通過審核，才能繼續(xù)買。

（泰享年年條款）

其實(shí)，目前市面上保 20 年的醫(yī)療險(xiǎn)，在滿期續(xù)保時(shí)，都需要審核。這一點(diǎn)，大家理性看待就好。

畢竟能保障未來 20 年，短期內(nèi)不用擔(dān)心產(chǎn)品停售，對(duì)大家來講也很不錯(cuò)了。

2、不保外購藥

外購藥是指 醫(yī)院里沒有，需要我們?nèi)ネ饷孀再M(fèi)買的藥。比如很多價(jià)格昂貴的抗癌特效藥，都屬于外購藥。

在研究了投保須知和保險(xiǎn)條款以后，我們發(fā)現(xiàn)泰享年年 不能報(bào)銷外購藥：

（泰享年年條款）

我們也和泰康客服再次確認(rèn)過，得到的答復(fù)和條款一樣：外購藥屬于非醫(yī)院收取的醫(yī)療費(fèi)，不能報(bào)銷。

如果看重癌癥外購藥的保障，可以直接買一份 帶外購藥保障的百萬醫(yī)療險(xiǎn)，或者單獨(dú)補(bǔ)充一份特藥險(xiǎn)，用來報(bào)銷癌癥的外購藥費(fèi)用。

另外像比較實(shí)用的住院墊付、質(zhì)子重離子等保障，泰享年年都沒有包含，這是一個(gè)不小的遺憾。

如果在意這一點(diǎn)，可以考慮保 20 年的好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療。

3、等待期較長(zhǎng)

短期醫(yī)療險(xiǎn)一般只有 30 天的等待期，比如眾安的尊享 e 生 2021。

目前保 15 年和保 20 年的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，等待期則是 90 天。包括太平洋安享百萬、好醫(yī)保、平安 e 生保、泰享年年。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)的保障時(shí)間變長(zhǎng)，對(duì)保險(xiǎn)公司來講，也增加了一定的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)公司適當(dāng)延長(zhǎng)等待期，是 為了減少短期內(nèi)出現(xiàn)帶病投保、騙保行為。

這一點(diǎn)其實(shí)也是可以理解的，畢竟保長(zhǎng)期的重疾險(xiǎn)，等待期基本都是 90 天或者 180 天。

我們整理了大家常問到的兩個(gè)問題，統(tǒng)一回答。

1、身體不好，還能買百萬醫(yī)療險(xiǎn)嗎？

百萬醫(yī)療險(xiǎn)最好人人都要有，但由于健康告知嚴(yán)格，不是人人都能買。

如果有一些常見的慢性病，比如乙肝、高血壓、糖尿病，可能就很難買到了。

其實(shí)，很多百萬醫(yī)療險(xiǎn)基本都有智能核保功能，只要符合健康告知或智能核保，還是有機(jī)會(huì)買的。

要是確實(shí)不符合百萬醫(yī)療險(xiǎn)的投保條件，還可以考慮健康告知更寬松的產(chǎn)品。

在公眾號(hào)回復(fù)：防癌醫(yī)療險(xiǎn) 或 惠民保，就能查看詳細(xì)測(cè)評(píng)。

2、買了短期醫(yī)療險(xiǎn)，要換成保 20 年的嗎？

看情況：

如果 50 歲以上：身體仍然符合新產(chǎn)品的健康告知，可以考慮保 20 年的產(chǎn)品，保障時(shí)間更長(zhǎng)，至少在 20 年內(nèi)都不用擔(dān)心產(chǎn)品停售或無法續(xù)保。
如果 50 歲以下、身體情況還不錯(cuò)：選擇保障期限稍短的百萬醫(yī)療險(xiǎn)也是不錯(cuò)的，比如好醫(yī)保（保 6 年），保障更全面一些，滿期也可以免健康告知、免等待期直接續(xù)保。

長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的出現(xiàn)，讓保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)變得更激烈。這也意味著保險(xiǎn)的信息透明度越高，大家也能選到更多的好產(chǎn)品。

可以預(yù)見的是，以后會(huì)出現(xiàn)越來越多優(yōu)秀的保險(xiǎn)，到時(shí)候我們也會(huì)第一時(shí)間給大家測(cè)評(píng)。

如果你想了解市面上其它高性價(jià)比產(chǎn)品，我們也有整理，感興趣可以點(diǎn)擊以下文章：