如E康悅百萬醫(yī)療A款條款;如e康悅百萬醫(yī)療c款

百萬醫(yī)療險(xiǎn)條款暗藏了多少“雷區(qū)”？

華夏時(shí)報(bào)（chinatimes.net.cn）記者崔笑天 北京報(bào)道

近年來，一種費(fèi)用低，保額高、購買方便的百萬醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)入大眾視野，由于花幾百元就可以得到上百萬的保障，百萬醫(yī)療險(xiǎn)深受消費(fèi)者歡迎。但是，百萬醫(yī)療險(xiǎn)多為短期，其中的續(xù)保問題不容忽視。

近日，有消費(fèi)者在“有態(tài)度的精蒜濕”公眾號(hào)爆料，自己于2018年為家人購買了國壽如E康悅醫(yī)療保險(xiǎn)后，隨后檢查出家人不幸罹患白血病，正是最需要保險(xiǎn)的時(shí)候，可是保險(xiǎn)公司在賠付2018年的費(fèi)用后，2019年卻不給續(xù)保了。

白血病往往需要長期住院治療，后續(xù)費(fèi)用花銷極大，對(duì)一個(gè)家庭來說，1年的賠付實(shí)在是杯水車薪。并且，由于已經(jīng)檢查出疾病，中國人壽拒絕續(xù)保后，該消費(fèi)者將無法再去購買其他公司的保險(xiǎn)產(chǎn)品。也就是說，消費(fèi)者購買的這款保險(xiǎn)，完完全全地變成了“雞肋”，后續(xù)將面臨“無保險(xiǎn)可買”的尷尬境地。

“有態(tài)度的精蒜濕”公眾號(hào)首席內(nèi)容官告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者，保險(xiǎn)公司的續(xù)保審核主要針對(duì)的是出過險(xiǎn)的投保人，對(duì)于沒有理賠過的投保人基本不會(huì)去審核。續(xù)保審核看的是以下幾個(gè)方面，一是審核投保人首次投保時(shí)，對(duì)于自身的健康狀況有沒有履行如實(shí)告知的義務(wù)；二是投保人的理賠金額是不是過高，續(xù)保會(huì)不會(huì)對(duì)整款產(chǎn)品的盈虧造成影響。

理賠后就不能續(xù)保

這并不是購買國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者第一次遭遇這種情況。去年年底，就有消費(fèi)者表示，2017年9月為兒子購買了國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn)，2018年7月份查出兒子患有腫瘤，該消費(fèi)者隨即打電話告知中國人壽。兩個(gè)月后，中國人壽還扣除了下一年的保險(xiǎn)費(fèi)用。

“正常來說，這難道不是續(xù)保成功了嗎？”該消費(fèi)者表示，可是當(dāng)她年底去申請(qǐng)理賠時(shí)，中國人壽卻以第二年未續(xù)保為由，僅對(duì)2018年7月查出腫瘤至2018年9月的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，并將扣除的下一年保費(fèi)退還給了該消費(fèi)者。

隨后，《華夏時(shí)報(bào)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上述消費(fèi)者購買的國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（A款）已停售，目前中國人壽官網(wǎng)上僅在銷售國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn)（C款）。該保險(xiǎn)的利益條款第三條寫明“本合同的保險(xiǎn)期間為一年……投保人可于保險(xiǎn)期間屆滿之前或在本合同約定的交費(fèi)寬限期內(nèi)，對(duì)其第一次續(xù)保的，經(jīng)本公司審核同意后，向本公司交付續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)，本合同于保險(xiǎn)期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年；對(duì)于通過本公司第一次續(xù)保審核的，后續(xù)續(xù)保時(shí)本公司不會(huì)因被保險(xiǎn)人的健康狀況變化而終止被保險(xiǎn)人續(xù)保。”

簡(jiǎn)單來說，就是這一款百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品保險(xiǎn)期為1年，消費(fèi)者申請(qǐng)第一次續(xù)保需要審核，審核通過后，后續(xù)再續(xù)保不會(huì)因消費(fèi)者生病等健康狀況變化而不讓續(xù)保。上文中的消費(fèi)者，就是沒有通過第一次續(xù)保審核。

在看來，目前市場(chǎng)上各類百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的續(xù)保審核條款分為三種，一是僅寫明保險(xiǎn)期為1年，續(xù)保要審核，沒有寫出審核細(xì)則；二是條款中明確承諾“不因被保險(xiǎn)人健康變化或者歷史理賠而拒絕續(xù)保”，但是續(xù)保仍需審核；三是保險(xiǎn)公司承諾5年、6年、10年內(nèi)階段性保證續(xù)保，超過這個(gè)期限需要審核，比如人保健康聯(lián)合支付寶推出的“好醫(yī)保”。 這三種續(xù)保條款的產(chǎn)品價(jià)格差不多。

大部分百萬醫(yī)療險(xiǎn)的續(xù)保審核條款均屬第一種，如上文中提到的中國人壽如E康悅、友邦保險(xiǎn)智選康惠醫(yī)療、新華保險(xiǎn)康健華貴B、泰康人壽健康尊享D等。對(duì)于購買這些產(chǎn)品的消費(fèi)者來說，很可能因?yàn)樵?jīng)理賠過，或者是檢查出高血壓、心臟病等疾病，在第二年被保險(xiǎn)公司拒絕續(xù)保。而消費(fèi)者一旦續(xù)保被拒，再去購買別的保險(xiǎn)產(chǎn)品，比如重疾險(xiǎn)，會(huì)因年齡增大而多交保費(fèi)，甚至因?yàn)榻】翟驘o法投保，他們將面臨得不到保障的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，還告訴本報(bào)記者，“保險(xiǎn)公司的續(xù)保審核并不只看投保人的個(gè)人情況，而是會(huì)整個(gè)去看產(chǎn)品的保費(fèi)賠付、盈虧等經(jīng)營情況，還會(huì)對(duì)未來幾年的產(chǎn)品盈虧做一個(gè)預(yù)測(cè)。如果當(dāng)年出現(xiàn)了重大的虧損，未來也沒有希望止損，這款產(chǎn)品就會(huì)停售。”

目前來看，產(chǎn)品停售的現(xiàn)象并不罕見。如果公司知名度、渠道和賣點(diǎn)等方面處于劣勢(shì)，產(chǎn)品很有可能因銷售慘淡而停售。此外，還可能因?yàn)楣竞罄m(xù)產(chǎn)品迭代、監(jiān)管新政出臺(tái)等原因停售。今年8月，就有媒體報(bào)道河南3000份吉祥人壽“全家保”醫(yī)療險(xiǎn)保單到期后，保險(xiǎn)公司單方面宣布產(chǎn)品停售，拒絕續(xù)保。

百萬醫(yī)療隱藏種種“雷區(qū)”

自2016年，眾安保險(xiǎn)推出網(wǎng)紅產(chǎn)品“尊享e生”后，百萬醫(yī)療險(xiǎn)概念“一炮而紅”，這種保費(fèi)只要幾百塊錢，保額至少100萬，不限社保、不限治療手段都可以報(bào)銷的產(chǎn)品深受歡迎。隨后，無論是傳統(tǒng)的線下保險(xiǎn)公司，還是新興的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，都紛紛加入戰(zhàn)局，推出類似的百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

百萬醫(yī)療險(xiǎn)的理賠率與件均理賠金額并不大，而真正理賠金額達(dá)到百萬元的情況更是極少出現(xiàn)，保險(xiǎn)公司宣稱的保費(fèi)高達(dá)500萬元、600萬元，均屬于營銷噱頭。據(jù)媒體報(bào)道，目前百萬醫(yī)療較大的理賠案例，是眾安保險(xiǎn)對(duì)一名因火災(zāi)住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請(qǐng)。

但應(yīng)注意的是，與重疾險(xiǎn)定額賠付不同，百萬醫(yī)療險(xiǎn)屬于短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品，需要實(shí)報(bào)實(shí)銷，條款中也存在著種種隱藏的“雷區(qū)”，消費(fèi)者必須認(rèn)真鑒別。

一是保險(xiǎn)期短，大部分百萬醫(yī)療險(xiǎn)的期限僅有1年。告訴《華夏時(shí)報(bào)》記者，從保險(xiǎn)公司本身風(fēng)控的角度來講，醫(yī)療費(fèi)用的通脹，再加上醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得醫(yī)療費(fèi)用是不可控的。保險(xiǎn)公司采取一年一保的的這種方式，對(duì)于他的經(jīng)營更加穩(wěn)妥安全。

另一方面，銀也規(guī)定保險(xiǎn)公司像百萬醫(yī)療這種短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能含有“保證續(xù)保”條款，避免擾亂市場(chǎng)秩序。2018年中旬，銀發(fā)布了一則《關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)渠道短期健康保險(xiǎn)續(xù)保問題的消費(fèi)提示》，明確提示消費(fèi)者“對(duì)此類產(chǎn)品要謹(jǐn)防宣傳誤導(dǎo)，明確短期健康險(xiǎn)不含有保證續(xù)保條款等方面情況”。該消費(fèi)提示中還指出，“對(duì)于非保證續(xù)保的產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可能會(huì)出現(xiàn)停售、調(diào)整費(fèi)率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時(shí)保險(xiǎn)消費(fèi)者將會(huì)面臨不能續(xù)保的風(fēng)險(xiǎn)。”

二是合同中的免責(zé)條款需要仔細(xì)看好。雖然百萬醫(yī)療險(xiǎn)一般聲稱能夠報(bào)銷自費(fèi)藥、進(jìn)口藥、ICU病房費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等社保無法報(bào)銷的費(fèi)用，但是，也有一些手術(shù)中使用的進(jìn)口耗材不在此范圍內(nèi)。并且，消費(fèi)者也需要注意第一年出險(xiǎn)的重大疾病，第二年續(xù)保后可能被保險(xiǎn)公司劃為“既往病癥”后續(xù)不予賠付的情況。

三是要注意費(fèi)率變動(dòng)。與重疾險(xiǎn)固定費(fèi)率不同，百萬醫(yī)療險(xiǎn)續(xù)保后，隨著年齡增長，保費(fèi)也將隨之增加。以“尊享e生2019版”為例，首頁宣傳的保費(fèi)是“146元起”，而當(dāng)輸入的年齡達(dá)到55歲時(shí)，保費(fèi)變成了1076元，高出7倍，計(jì)算下來，年復(fù)一年累計(jì)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用并不少。對(duì)此，銀曾有過相關(guān)規(guī)定，短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30%。消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)的過程中也不應(yīng)忽視費(fèi)率的變動(dòng)。

四是要注意免賠額數(shù)額是多少，具體指的是癌癥還有重大疾病。免賠額指的是對(duì)約定數(shù)額以下的損失不承擔(dān)賠償責(zé)任，目前大部分百萬醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品規(guī)定扣除醫(yī)保報(bào)銷部分外，免賠額1萬元，即公立醫(yī)院住院自費(fèi)累計(jì)花銷1萬元以上，可以報(bào)銷超出部分。

衛(wèi)建委最新數(shù)據(jù)顯示，2018年1-11月，全國三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為1.3萬元，二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為0.6萬元，這還是包含醫(yī)保報(bào)銷的部分。這說明，百萬醫(yī)療險(xiǎn)的理賠率與件均理賠金額并不大，而真正理賠金額達(dá)到百萬元的情況更是極少出現(xiàn)，保險(xiǎn)公司宣稱的保費(fèi)高達(dá)500萬元、600萬元，均屬于營銷噱頭。據(jù)媒體報(bào)道，目前百萬醫(yī)療較大的理賠案例，是眾安保險(xiǎn)對(duì)一名因火災(zāi)住院客戶的50余萬元賠償，以及平安e生保一份70余萬元的理賠申請(qǐng)。

目前來看，盡管產(chǎn)品營銷過程中存在噱頭，但不可否認(rèn)的是，百萬醫(yī)療險(xiǎn)具有一定的實(shí)用意義。中再壽險(xiǎn)數(shù)據(jù)顯示，2018年，百萬醫(yī)療險(xiǎn)全年的新單保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了170億元，預(yù)計(jì)今年全年新單保費(fèi)規(guī)模將達(dá)到300億元，到2021年，中端醫(yī)療險(xiǎn)可累計(jì)覆蓋超過2.9億人，潛力巨大。它與高端重疾險(xiǎn)打出差異化，讓更多的人花費(fèi)不多的錢，就能享有一份醫(yī)療保障。只是消費(fèi)者在購買過程中需要認(rèn)真鑒別，避開“雷區(qū)”，選擇適合自己的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

見習(xí)編輯：李茜楠 主編：陳巖鵬

男子未在醫(yī)院購買抗癌藥物 保險(xiǎn)公司拒絕賠付 法院：患者遵醫(yī)囑外出買藥，應(yīng)獲賠付

封面新聞?dòng)浾?曹菲

近年來，越來越多的人選擇購買保險(xiǎn)給未來提供一份保障。然而，如果不夠仔細(xì)謹(jǐn)慎，很有可能落入保險(xiǎn)條款的“坑”。

近日，四川自貿(mào)區(qū)法院公布了典型金融案例，在一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案中，李某治療淋巴癌期間，未在指定醫(yī)院檢查、購藥，保險(xiǎn)公司以此不符合合同條款為由拒絕賠付。法院審理認(rèn)為，李某是遵醫(yī)囑外出購藥、檢查，并非個(gè)人錯(cuò)誤，判決保險(xiǎn)公司全額賠付262633元醫(yī)藥費(fèi)。

案情回顧

男子遵醫(yī)囑外出買藥 保險(xiǎn)公司因此拒絕賠付

法院介紹，李某在某保險(xiǎn)公司四川分公司處投保了“國壽康悅醫(yī)療保險(xiǎn) （A 款）”，保險(xiǎn)金額為600000元。之后，這款保險(xiǎn)停售，李某轉(zhuǎn)投“國壽如E康悅百萬醫(yī)療保險(xiǎn) （A 款）”，保險(xiǎn)金額為2050000元。

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，李某被醫(yī)院診斷為淋巴癌，住院期間以及出院后在普通藥房購買藥品用于癌癥治療，共產(chǎn)生醫(yī)藥費(fèi)262633元。保險(xiǎn)公司以李某未在合同約定的二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院進(jìn)行治療并購買藥物為由拒絕賠付。

原來，李某購買的第一款保險(xiǎn)只規(guī)定“藥品費(fèi)是指根據(jù)醫(yī)生處方使用的具有國家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國產(chǎn)或進(jìn)口藥品”，但是第二款保險(xiǎn)中增加了“在醫(yī)院藥房購買”的內(nèi)容。

法院審理認(rèn)為，增加內(nèi)容實(shí)質(zhì)上減輕或免除了保險(xiǎn)人的責(zé)任，系免責(zé)條款。然而，在李某轉(zhuǎn)投保時(shí)，保險(xiǎn)公司卻未作提示和明確說明,該條款不產(chǎn)生效力。

此外，李某在醫(yī)院外檢查、買藥也是有充分理由的。由于李某就診的醫(yī)院對(duì)用于其治療的處方藥品庫存不足，同時(shí)無相應(yīng)的檢查器械，他只能遵醫(yī)囑外出購買案涉處方藥品、進(jìn)行檢查，相關(guān)責(zé)任并非李某過錯(cuò)所致。

綜合以上理由，法院判決保險(xiǎn)公司賠付李某因治療案涉疾病產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)共計(jì)262633元。

法官說法

保險(xiǎn)公司應(yīng)履行免責(zé)條款提示、說明義務(wù)

承辦法官介紹，近年來，各保險(xiǎn)公司為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的保險(xiǎn)服務(wù)需求，開發(fā)了大量各式各樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品。這些產(chǎn)品為人們提供了多元的投保選擇，同時(shí)也為保險(xiǎn)公司與投保人之間的利益平衡埋下了更為復(fù)雜的伏筆，其中最為關(guān)鍵的就是對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款作出公正的理解與適用。

“本案系保險(xiǎn)合同免責(zé)條款適用的一起典型案例。”承辦法官說。該案的審判有利于彰顯《保險(xiǎn)法》平衡投保人與保險(xiǎn)公司利益的立法價(jià)值，更有利于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司全面履行免責(zé)條款適用的提示、說明義務(wù)，為構(gòu)建健康、有序、法治的保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境做出了充分貢獻(xiàn)。

他進(jìn)一步解釋，本案將《保險(xiǎn)法》對(duì)于投保人權(quán)利保護(hù)側(cè)重的抽象立法價(jià)值，通過司法裁判的方式凝結(jié)為具體的，可直接使用的裁判規(guī)則，這對(duì)于引導(dǎo)保險(xiǎn)公司依法合理設(shè)置保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款具有重要意義，有利于以司法之力治理保險(xiǎn)行業(yè)免責(zé)條款設(shè)置的亂象，更利于體現(xiàn)司法對(duì)投保人尤其是重癥患者的強(qiáng)大保護(hù)力度，充分彰顯了人民司法公正度與溫度的深度融合。

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