9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷,9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷(PHQ-9)一般以過(guò)去幾周為依據(jù)

簡(jiǎn)單十道題，測(cè)測(cè)你的冠心病風(fēng)險(xiǎn)有多大

很多人不知道自己的心腦血管健康程度到底怎么樣。

試試小微這套冠心病風(fēng)險(xiǎn)生活的試卷，給自己一個(gè)直觀(guān)的評(píng)分，有利于幫助自己在健康路上“查漏補(bǔ)缺”，做得更好噢！

滿(mǎn)分105分，共10小題，你能得幾分呢？

*理論參考《冠心病規(guī)范化防治——從指南到實(shí)踐》中的《冠心病患者膳食營(yíng)養(yǎng)方案》、《患者健康問(wèn)卷》等。

｜飲食部分｜

(5題，每題10分，共50分)

1.家里做飯，用油用鹽情況怎么樣？

A.會(huì)有意識(shí)少放油和鹽，一般吃玉米油、菜籽油、橄欖油等植物油 （10分）

B.沒(méi)有特別控制油和鹽（6分）

C.吃外賣(mài)或者出去胡吃海喝，喜歡吃火鍋、水煮肉這些“硬菜”（1分）

2.您每天大概吃多少蔬菜?

A.每天一斤左右新鮮蔬菜和半斤左右的水果，糖分高的水果不吃（10分）

B.半斤蔬菜左右，水果看情況吃一點(diǎn)，不太注意種類(lèi)（6分）

C.常常吃蓋澆飯、面條，蔬菜比較少（1分）

3.每天會(huì)吃多少肉呢？

A. 一般吃瘦肉多一點(diǎn)，2兩左右，也會(huì)吃魚(yú)（10分）

B. 喜歡吃肉，每天半斤到1斤（6分）

C. 喜歡吃油脂豐富的肉和內(nèi)臟，不太控制（1分）

4.一般主食吃什么？

A. 米飯升糖指數(shù)比較高，每頓一小碗，另外每周至少吃?xún)纱斡衩住⑿∶走@種粗糧（10分）

B. 每頓一大碗飯，不太吃粗糧 （6分）

C. 米飯、面條為主，也喜歡吃饅頭、大餅這些面食，每天都會(huì)吃，不太控制（1分）

5.平時(shí)吃糕點(diǎn)、餅干嗎？

A. 幾乎不吃 （10分）

B. 餓的時(shí)候會(huì)墊墊肚子，最多吃50~100克 （6分）

C. 很喜歡吃這些，一吃就停不下來(lái) （1分）

這部分您得了幾分呢？

總分40分以上為合格；10~39分為輕度飲食不當(dāng)，需注意調(diào)整；小于10分為嚴(yán)重飲食不當(dāng)，需馬上調(diào)整并酌情復(fù)查。

飲食營(yíng)養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境因素之一，良好的飲食結(jié)構(gòu)能幫助我們控制血糖、血壓和血脂，也能維持適當(dāng)?shù)捏w重，有助于抑制冠心病的發(fā)展，預(yù)防復(fù)發(fā)。

｜運(yùn)動(dòng)部分｜

(2題，每題10分，共20分)

1.您現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)嗎？

A. 根據(jù)自己的身體情況適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持固定規(guī)律（10分）

B. 偶爾運(yùn)動(dòng)，一周就一兩次（6分）

C. 雖然復(fù)查身體指標(biāo)沒(méi)問(wèn)題，但還是想靜養(yǎng)，基本不運(yùn)動(dòng)（1分）

2.您運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度怎么樣？

A. 中等強(qiáng)度，微微出汗，稍微有點(diǎn)累（10分）

B. 低強(qiáng)度，心率基本沒(méi)有變化，和別人說(shuō)話(huà)也不吃力（6分）

C. 高強(qiáng)度，堅(jiān)持開(kāi)發(fā)自己的極限，累也會(huì)咬牙堅(jiān)持（1分）

運(yùn)動(dòng)部分您得幾分呢？

16分以上為合格，12分及以下則需要加油噢！

支架術(shù)后，如果病情穩(wěn)定，是不建議長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)的。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)，不僅有助于恢復(fù)體力及日常生活能力，也能幫助改善心血管疾病預(yù)后情況，是非常重要的康復(fù)項(xiàng)目呢！

運(yùn)動(dòng)需要注意強(qiáng)度，不是越吃力越好！

｜生活部分｜

(2題，每題10分，共20分)

1.您現(xiàn)在抽煙嗎？

A. 完全不抽（10分）

B. 每周5根以?xún)?nèi)（6分）

C. 每天1根以上（1分）

2.您現(xiàn)在喝酒嗎？

A. 完全不喝（10分）

B. 偶爾喝一點(diǎn)葡萄酒（6分）

C. 喝白酒、高濃度的洋酒，有需要時(shí)喝得比較多（1分）

生活部分您得了幾分呢？有戒酒嗎？

16分以上為合格，12分及以下要尤其當(dāng)心了！

吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，患病率與吸煙量直接成正比。吸煙會(huì)損傷血管，促進(jìn)血管附壁血栓形成。

長(zhǎng)期大量喝高度烈酒，對(duì)心血管、肝胰臟等臟器都有損傷作用，導(dǎo)致酒精性心肌病、肝硬化、高血壓的發(fā)生。

｜心理健康部分｜

(1題，共15分)

下面是一些心情的描述，請(qǐng)您回想一下過(guò)去2周，這些描述發(fā)生的頻率是怎么樣的呢？

（完全不會(huì)=3分，好幾天=2分，超過(guò)一周=1分，幾乎每天=0分，最后算一個(gè)加總得分就可以了！)

1. 做事的時(shí)候覺(jué)得提不起勁兒，沒(méi)興趣；

2. 覺(jué)得心情低落、沮喪或絕望；

3. 入睡困難，睡不好或是睡眠過(guò)多；

4. 食欲不振或者吃太多；

5. 比較難專(zhuān)心做事，比如看報(bào)紙或者電視也總是分神。

如果得分大于12分，說(shuō)明您的心理情緒都調(diào)整得挺好的，非常棒！

5~11分，需要重視改善情緒，多交友、多運(yùn)動(dòng)、多玩一玩，讓自己放松放松吧！

0~4分，您的焦慮狀態(tài)比較嚴(yán)重，需要警惕，必要時(shí)可以求助醫(yī)生干預(yù)治療。重回健康為時(shí)不晚，支架手術(shù)不是判決書(shū)，為自己的美好人生加油吧！

研究證實(shí)，積極的心理康復(fù)很重要，焦慮、抑郁的負(fù)面情緒會(huì)讓心臟雪上加霜， 它會(huì)促發(fā)或加重人體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌缺血，導(dǎo)致心血管不良事件。

總分有沒(méi)有超過(guò)84分呢？有的話(huà)來(lái)留言報(bào)個(gè)道吧，可以說(shuō)是健康標(biāo)兵呢！如果您的得分沒(méi)達(dá)標(biāo)，也別慌，看看自己是哪些題丟分了，找出問(wèn)題所在更方便改進(jìn)噢！

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NEJM綜述：臨床必備！基層醫(yī)療中的抑郁

文章來(lái)源｜醫(yī)脈通精神科

基層醫(yī)療中，篩查抑郁及自殺觀(guān)念非常重要，而鑒別抑郁癥與雙相抑郁對(duì)于治療而言意義重大。

針對(duì)輕度抑郁，心理治療及監(jiān)測(cè)癥狀應(yīng)作為一線(xiàn)治療；針對(duì)中度抑郁，心理治療同樣可作為一線(xiàn)選擇；針對(duì)中重度抑郁，抗抑郁藥具有良好的收益風(fēng)險(xiǎn)比。

具體治療手段的選擇取決于治療相關(guān)副作用、共病、具體癥狀及患者既往對(duì)治療的反應(yīng)。

患者為女性，45歲，罹患甲狀腺功能減退癥，使用穩(wěn)定劑量的左旋甲狀腺素治療，此次因心境低落、自我感覺(jué)消極、睡眠差、食欲下降、難以集中注意力、缺乏精力，至基層醫(yī)療（primary care）機(jī)構(gòu)處就診。

數(shù)月前，患者與其配偶發(fā)生沖突，其間開(kāi)始出現(xiàn)上述癥狀。患者雖然始終可以堅(jiān)持工作及承擔(dān)生活責(zé)任，但在大部分時(shí)間內(nèi)感到悲傷，偶爾認(rèn)為自己還是「死了好」。

如果你是她的醫(yī)生，你會(huì)如何評(píng)估及治療該患者？

01臨床問(wèn)題

抑郁障礙是一類(lèi)重要的臨床疾病，并愈發(fā)上升為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2015年，抑郁障礙是全球排名第三的致殘?jiān)颉Ｔ诮裉斓拿绹?guó)，一個(gè)人在一生中出現(xiàn)重性抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)已接近30%。此外，超過(guò)50%的自殺事件與抑郁診斷相關(guān)，而自殺也已經(jīng)成為美國(guó)排名第十的死因。

抑郁癥（MDD）是一類(lèi)異質(zhì)性的疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同癥狀構(gòu)成了大量的組合。基于DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者應(yīng)在同樣的2周時(shí)間內(nèi)，幾乎每天或大部分時(shí)間內(nèi)存在9組癥狀（心境抑郁、喪失興趣或愉悅感、體重顯著減輕或增加、失眠或睡眠過(guò)多、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、疲勞或精力不足、無(wú)價(jià)值感或過(guò)度內(nèi)疚、思考/注意力受損或猶豫不決、反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺的想法及計(jì)劃）中的至少5個(gè)，功能狀態(tài)較前改變，且必須具備1. 心境抑郁；2. 喪失興趣或愉悅感中的至少一個(gè)。

就嚴(yán)重度而言，DSM-5抑郁可分為輕、中、重度：

▲輕度：癥狀數(shù)量恰好達(dá)到診斷所需條目數(shù)，或略有超出；癥狀強(qiáng)度對(duì)患者造成了一定的痛苦，但可以管理；癥狀對(duì)患者的社交及職業(yè)功能僅造成了輕度損害。

▲中度：癥狀數(shù)量、癥狀強(qiáng)度、功能損害或上述所有因素介于「輕度」和「重度」之間。

▲重度：癥狀數(shù)量大大超出了診斷所需條目數(shù)；癥狀強(qiáng)度對(duì)患者造成了顯著的痛苦，且無(wú)法管理；癥狀對(duì)患者的社交及職業(yè)功能造成了顯著損害。

抑郁的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明。基于傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)，腦內(nèi)單胺能神經(jīng)遞質(zhì)（5-HT、NE、DA或全部）功能的下降與抑郁的發(fā)生有關(guān)，而有效的抗抑郁藥治療可糾正上述功能損害。近年來(lái)，研究者對(duì)抑郁的理解逐漸發(fā)展，認(rèn)為神經(jīng)可塑性在抑郁的發(fā)生發(fā)展中扮演著角色，即大腦面對(duì)外界環(huán)境及生活經(jīng)歷所發(fā)生的應(yīng)答性的功能和/或結(jié)構(gòu)改變；與此同時(shí)，人們也開(kāi)始在調(diào)節(jié)人類(lèi)情緒的分子及細(xì)胞機(jī)制層面重新審視單胺能機(jī)制。

抑郁癥的起病年齡有兩個(gè)高峰：大部分患者在二十多歲起病，第二個(gè)高峰是五十多歲。女性罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)為男性的兩倍。除年齡及性別因素外，罹患抑郁癥的其他高危因素包括離婚或分居、既往抑郁發(fā)作、應(yīng)激水平升高、創(chuàng)傷史及一級(jí)親屬抑郁癥病史。

抑郁癥患者中，共病焦慮、精神病性癥狀、物質(zhì)濫用及邊緣型人格障礙者預(yù)后更差；此外，發(fā)作持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)及癥狀更嚴(yán)重者預(yù)后也更差。尤其需要指出的是，抑郁和焦慮存在明確的重疊：超過(guò)50%的抑郁患者報(bào)告存在臨床顯著的焦慮，而這些患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁藥治療的反應(yīng)也不及那些無(wú)顯著焦慮的患者。

基層醫(yī)務(wù)工作者（相對(duì)于精神專(zhuān)科）在抑郁的識(shí)別及治療中扮演著重要的角色。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，60%的精神衛(wèi)生治療于基層醫(yī)療開(kāi)展，79%的抗抑郁藥由非精神專(zhuān)科人士處方。一項(xiàng)研究提示，自殺未遂者中有38%曾在過(guò)去一周內(nèi)就診，64%曾在過(guò)去四周內(nèi)就診，且大部分于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。盡管人們已經(jīng)做了很多工作，以教育患者、社區(qū)及醫(yī)務(wù)工作者，但病恥感仍是識(shí)別及治療精神障礙的主要桎梏。

02策略及證據(jù)

√ 篩查

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）建議，針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有成年患者常規(guī)篩查抑郁，包括妊娠期及產(chǎn)后女性；聯(lián)合委員會(huì)（The Joint Commission）則推薦，在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)篩查自殺觀(guān)念。

一些簡(jiǎn)潔的篩查工具，如患者健康問(wèn)卷-2（PHQ-2）及詢(xún)問(wèn)自殺篩查問(wèn)題（Ask Suicide-Screening Questions），對(duì)于門(mén)診而言可能有效且效率較高。

表1 患者健康問(wèn)卷-2（PHQ-2）

PHQ-2總分≥3時(shí)，診斷抑郁癥的敏感性為83%，特異性為90%。

表2 詢(xún)問(wèn)自殺篩查問(wèn)題

詢(xún)問(wèn)自殺篩查問(wèn)題中，如果前四個(gè)問(wèn)題回答均為「否」，則結(jié)束篩查，受試者無(wú)需回答第五題及接受相關(guān)干預(yù)。若前四個(gè)問(wèn)題有任何一個(gè)問(wèn)題回答「是」或拒絕回答，則視為篩查陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)第五題，以評(píng)估嚴(yán)重度：

▲若第五題回答「是」，則視為篩查陽(yáng)性 + 具有迫在眉睫的自殺風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)須即刻保證患者的安全，并開(kāi)展全面的精神狀況評(píng)估。患者在接受安全評(píng)估前不能自行離開(kāi)。應(yīng)保證患者處于視野范圍之內(nèi)，移除屋內(nèi)全部存在安全隱患的物件，并向該患者的經(jīng)治醫(yī)生發(fā)出警告。

▲若第五題回答「否」，則視為篩查陽(yáng)性 + 具有潛在的自殺風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)需針對(duì)患者開(kāi)展簡(jiǎn)短的自殺安全性評(píng)估，以判斷其是否需要接受全面的精神狀況評(píng)估。患者在接受安全性評(píng)估前不能自行離開(kāi)。向該患者的經(jīng)治醫(yī)生發(fā)出警告。

盡管既往有一些研究顯示，篩查抑郁及自殺的成本收益比不高，但更新的研究則顯示，門(mén)急診篩查抑郁及自殺的成本收益比與針對(duì)其他軀體疾病的預(yù)防措施效果相當(dāng)。之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象，可能與使用了更高效的篩查工具以及抑郁及自殺較過(guò)去常見(jiàn)有關(guān)。

√ 評(píng)估

首次評(píng)估存在任何精神癥狀的患者時(shí)，潛在軀體病因都是需要考慮的核心因素。綜合性醫(yī)院存在抑郁癥狀的就診患者中，有三分之一可能患有潛在的軀體疾病。

例如，癡呆及譫妄的臨床表現(xiàn)，包括社交互動(dòng)缺乏、負(fù)性心境、認(rèn)知功能受損等，均可能與抑郁癥的表現(xiàn)相似。其他很多軀體疾病也常伴隨抑郁癥狀，包括貧血、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、睡眠呼吸暫停、維生素（如B12及葉酸）缺乏、感染性疾病（如人免疫缺陷病毒[HIV]感染、、萊姆病）等。某些情況下，治療這些潛在疾病有助于減輕或緩解抑郁癥狀。

鑒于處方藥及非法物質(zhì)也可導(dǎo)致抑郁癥狀，采集病史時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的用藥情況，包括β受體阻滯劑、類(lèi)藥物、合成類(lèi)固醇、糖皮質(zhì)激素、他汀類(lèi)藥物、激素（如口服避孕藥）、左旋多巴及甲基多巴、類(lèi)藥物以及一些抗生素（如氟喹諾酮類(lèi)藥物、甲氟喹及甲硝唑）。非法使用、鎮(zhèn)靜助眠藥、、、神經(jīng)興奮劑，或處于上述物質(zhì)的戒斷狀態(tài)中，也可能出現(xiàn)抑郁癥狀。

除了全面采集病史及完善體格檢查外，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也具有一定的參考價(jià)值。盡管支持特定檢查的證據(jù)仍很少，但首次實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)計(jì)數(shù)、代謝指標(biāo)、甲狀腺功能及維生素B12和葉酸水平。其他一些實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，如肝功、睪酮水平（男性）、萊姆抗體滴度、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（）、HIV檢測(cè)及尿/血毒理學(xué)篩查，如有必要也應(yīng)考慮開(kāi)展。

此外，詳盡的精神科訪(fǎng)談對(duì)于準(zhǔn)確定性精神癥狀及評(píng)估癥狀對(duì)功能的影響具有重要意義。與患者形成有效的治療聯(lián)盟需要投入足夠的時(shí)間和注意力，以照顧到一些敏感事項(xiàng)。患者的家人、朋友、配偶及其他醫(yī)生也可以提供有價(jià)值的信息，但在非緊急的情況下，接觸這些人應(yīng)征得患者的同意。考慮文化、社會(huì)及情境性因素有助于識(shí)別相關(guān)應(yīng)激源、誘因，以及其他可能影響功能及指導(dǎo)治療的因素。

除抑郁本身外，還應(yīng)評(píng)估其他潛在的精神科診斷。尤其需要注意的是，抑郁癥須與雙相障礙相關(guān)抑郁進(jìn)行鑒別。由于雙相抑郁在臨床表現(xiàn)上與抑郁癥可能無(wú)法區(qū)分，診斷的關(guān)鍵則落在了對(duì)過(guò)去輕躁狂或躁狂發(fā)作的捕捉。這種鑒別對(duì)治療也有意義，因?yàn)樵诓宦?lián)用心境穩(wěn)定劑的情況下使用抗抑郁藥可能升高躁狂癥狀的風(fēng)險(xiǎn)（心境轉(zhuǎn)躁）。

03治療

針對(duì)成人輕中度抑郁癥的初始治療，目前已基本形成共識(shí)。對(duì)于輕度抑郁，應(yīng)首先考慮心理治療及癥狀監(jiān)測(cè)，病情改善不明顯時(shí)再考慮藥物治療。心理治療、藥物治療或兩者聯(lián)用均適用于中度抑郁。對(duì)于重度抑郁，應(yīng)考慮精神專(zhuān)科就診；對(duì)于存在精神病性癥狀或自殺觀(guān)念的患者，應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至精神科。

√ 心理治療

心理干預(yù)是輕中度抑郁的一線(xiàn)治療。一項(xiàng)納入53項(xiàng)比較研究（共2757名輕中度抑郁患者）、針對(duì)多種心理治療的meta分析顯示，心理治療的總體有效率為48%，而對(duì)照組為19%。各種心理治療的有效率無(wú)顯著差異，包括認(rèn)知行為治療（CBT，找到并改變影響情緒及行為的負(fù)性思維）、行為激活（為正性活動(dòng)制定計(jì)劃及增加正流）及人際治療（在高度結(jié)構(gòu)化的框架下解決人際問(wèn)題）。

另一項(xiàng)meta分析顯示，相比于對(duì)照（43%），接受心理治療的抑郁患者治愈率顯著更高，其中認(rèn)知行為治療、心理動(dòng)力學(xué)治療、支持性咨詢(xún)及行為激活的治愈率分別為66%、54%、49%和74%。一項(xiàng)meta分析將認(rèn)知行為治療與多種對(duì)照設(shè)置進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為治療的效應(yīng)量為中度，病情改善的需治數(shù)（NNT）為2.6。綜合考慮，現(xiàn)有證據(jù)支持認(rèn)知行為治療、人際治療及行為激活作為輕中度抑郁的一線(xiàn)治療。

另有研究顯示，基于電話(huà)及網(wǎng)絡(luò)的心理治療也有效。這些干預(yù)方式也可加以考慮，尤其是在無(wú)法面對(duì)面開(kāi)展心理治療的情況下。

心理治療的類(lèi)型應(yīng)與患者所處的情境相匹配。例如，當(dāng)患者面對(duì)突出的人際關(guān)系問(wèn)題時(shí)，可考慮人際治療；行為激活可增強(qiáng)患者的動(dòng)機(jī)及啟動(dòng)力；認(rèn)知行為治療有助于調(diào)整導(dǎo)致抑郁的歪曲觀(guān)念。若心理治療6周后改善不顯著，可考慮更換心理治療類(lèi)型、開(kāi)始藥物治療或轉(zhuǎn)診至精神科。

√ 藥物治療

抗抑郁藥是治療抑郁的主力軍，但此類(lèi)藥物針對(duì)輕中度抑郁的收益風(fēng)險(xiǎn)比仍存疑。一項(xiàng)針對(duì)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究的meta分析顯示，對(duì)于FDA批準(zhǔn)的抗抑郁藥而言，其療效的效應(yīng)量與基線(xiàn)抑郁嚴(yán)重度相關(guān)：治療輕度抑郁時(shí)的效應(yīng)量很低，而治療中重度抑郁時(shí)的效應(yīng)量相對(duì)較高。

設(shè)計(jì)精良的隨機(jī)對(duì)照研究是評(píng)估抗抑郁藥療效的標(biāo)準(zhǔn)手段，但將這些發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化為臨床療效信息可能很難；很多此類(lèi)研究中的安慰劑有效率很高。抑郁癥序貫治療（STAR*D）研究提供了真實(shí)世界中的抗抑郁藥療效信息。該研究使用了四級(jí)治療流程（反映了當(dāng)時(shí)的臨床實(shí)踐），以指導(dǎo)抗抑郁藥的選擇。抑郁癥患者首先接受西酞普蘭治療（1級(jí)），若治療失敗，則被隨機(jī)分配接受其他治療（2級(jí)），包括繼續(xù)使用西酞普蘭、換用另一種常用抗抑郁藥（舍曲林、文拉法辛或安非他酮），或聯(lián)用另一種藥物/認(rèn)知行為治療。若2級(jí)治療仍然失敗，則考慮換用或聯(lián)用其他更少使用的藥物。

結(jié)果顯示，西酞普蘭的治療有效率為47%，治愈率為37%；四級(jí)治療的累積治愈率為67%。STAR*D研究中，沒(méi)有哪種抗抑郁藥的療效顯著更優(yōu)；此外，第一輪抗抑郁藥治療失敗后，換藥或聯(lián)用增效治療（包括聯(lián)用認(rèn)知行為治療）的有效率大致相當(dāng)。

STAR*D研究未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)化及盲法設(shè)置，限制了結(jié)果的解讀，但其他分析也得到了類(lèi)似的結(jié)果，即不同抗抑郁藥的療效并無(wú)顯著的差異。例如，一項(xiàng)國(guó)際性多中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了艾司西酞普蘭、舍曲林及文拉法辛緩釋劑型的療效；治療8周后，三種藥物的有效率（分別為61%、66%、60%）及治愈率（分別為48%、46%、42%）大致相當(dāng)。

近期一項(xiàng)納入522項(xiàng)研究（大多數(shù)為短期研究）的meta分析顯示，所有抗抑郁藥的療效均顯著優(yōu)于安慰劑（雖然效應(yīng)量不高）；同一項(xiàng)meta分析還顯示，頭對(duì)頭比較中，某些抗抑郁藥（包括阿米替林、艾司西酞普蘭、米氮平、帕羅西汀、文拉法辛、伏硫西汀）的療效優(yōu)于其他藥物。

對(duì)于中重度抑郁，一線(xiàn)抗抑郁藥通常包括選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRI）、安非他酮及米氮平。近年來(lái)，維拉唑酮、伏硫西汀及左旋米那普侖也獲得FDA批準(zhǔn)上市。這些藥物也可作為治療抑郁癥的選擇，但除了加拿大CANMAT指南外，其他指南暫時(shí)沒(méi)有納入這些藥物。CANMAT指南推薦伏硫西汀及米那普侖（左/右旋米那普侖混合物）作為一線(xiàn)治療，推薦維拉唑酮作為二線(xiàn)治療。

一些較老的抗抑郁藥，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）及單胺氧化酶抑制劑（MAOI）的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前一般用于其他藥物治療無(wú)效時(shí)。

抗抑郁藥的選擇應(yīng)基于副作用及共病精神障礙、特定癥狀及治療史，治療目標(biāo)應(yīng)包括盡可能減少治療過(guò)程中的副作用，尤其是那些可能惡化現(xiàn)有癥狀或其他軀體疾病的副作用。例如，對(duì)于存在日間疲乏的患者，鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng)的抗抑郁藥（米氮平或帕羅西汀）不應(yīng)在白天給藥；相反，對(duì)于睡眠困難的患者，這些藥物應(yīng)在睡前使用，以促進(jìn)睡眠。共病焦慮的患者通常使用SSRI或SNRI治療，一般不使用安非他酮及左旋米那普侖。選藥還應(yīng)考慮患者本人及其家人對(duì)特定藥物的治療反應(yīng)及副作用，患者個(gè)人的偏好，以及費(fèi)用及可及性（如是否納入醫(yī)保）。

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