支原體12種藥都耐藥(解脲支原體怎么徹底根治)
一般認為支原體肺炎診治并不困難，但實際上，臨床中診斷支原體肺炎失敗的病例并不少見。
中國人民解放軍總醫院佘丹陽教授在中華醫學會呼吸病學年會-2020第二十一次全國呼吸病學學術會議中，通過分享6篇病例介紹了支原體肺炎診治困境。
病例1
女性，15歲，既往曾行脊柱側彎矯形術。因發熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。
發病后2天起予頭孢曲松+阿奇霉素治療至入院當日，日最高體溫從39.9℃降至38.3℃，但發熱、咳嗽、咳黃痰無進一步好轉。
血常規檢測：
? 發熱第3天：WBC 5.34×109/L，N 0.659，CRP 1.063mg/dl
? 發熱第7天：WBC 4.07×109/L，N 0.691，CRP 1.547mg/dl
CK 357.5 U/L，LDH 277.1 U/L
圖1 患者的影像學以實變為主
病例2
男性，33歲，既往身體健康，發熱6天入院，無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難。
日最高體溫38.4℃，伴頭痛、全身乏力，肺CT示雙肺多發結節影，予頭孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奧司他韋等治療效果欠佳。
血常規WBC 10.63 G/L，N 0.816，L 0.101。CRP 7.42mg/dl，肺炎支原體抗體＜1:40，SARS-CoV-2核酸及抗原篩查試驗（-）。
入院后情況
? 肺炎支原體抗體1:320
? 左氧氟沙星0.5 QD 口服治療后體溫正常
圖2 影像表現以多發肺結節合并暈征，類似于真菌感染
病例3
男，37歲，既往身體健康。因發熱、咳嗽、咳黃痰1周入院。
日最高體溫38.8℃-39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急診血常規
WBC：8.74×109/L，N：0.865，予退熱膠囊、頭孢曲松、阿奇霉素等藥物治療3天無效。
CRP 12.10 mg/dl、PCT 0.107 ng/ml。
血清肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團菌抗體、流感病毒IgM均陰性。RT-PCR肺炎支原體核酸陽性。使用莫西沙星治療14天后出院。
圖3 雙肺彌漫性小結節為主，中下肺布滿粟粒樣小結節，部分融合成片狀
病原學診斷和轉歸
1. 病原學診斷
（1）入院次日BALF肺炎支原體核酸陽性
（2）血清肺炎支原體抗體，入院前為小于1:40；入院第14天為1：1280。
2. 轉歸
莫西沙星單藥治療2周后肺部陰影明顯吸收
3. 診斷治療面臨的困難
? 臨床表現不典型：咳黃痰
? 特殊的影像表現：中下肺彌漫小結節影
? 早期病原學檢測無陽性發現
? 常規經驗性治療無效
病例4
女性，40歲，既往體健。發熱、咳嗽、咳黃痰12天入院。WBC：8.62G/L、N 84.1%，CRP 17.6 mg/dl
院外病原學檢查結果：
痰涂片革蘭氏陰性菌多量，痰培養肺炎克雷伯菌生長，院外肺炎支原體抗體1:40，呼吸道病原IgM九聯檢陰性。
院外治療經過：
頭孢曲松治療3天，舒普深治療4天，泰能治療2天。
圖4 患者肺部CT表現
病原學診斷和轉歸
病原學診斷：入院次日，肺炎支原體抗體1:640
轉歸：頭孢曲松+左氧氟沙星治療24小時后退熱，治療10天后出院
初始治療失敗的原因分析
? 混合感染：支原體感染的臨床表現被細菌感染掩蓋
? 缺乏肺炎支原體感染的早期臨床技術
病例5
男性，75歲，既往有高血壓、慢性腎功能不全病史。因高熱、咳嗽、咳黃痰5天入院。
院外診治情況
①血常規12.89 G/L，N 0.93；②CRP＞200mg/L，PCT8.49ng/ml；③血肌酐171 μmol/L；④舒普深治療3天體溫無下降；⑤痰培養：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑥血培養：肺炎克雷伯菌（ESBL+）；⑦肺炎支原體抗體：1:80；⑧嗜肺軍團菌抗體陰性。
入院后美羅培南治療2天體溫明顯無下降。
病原學診斷和轉歸
①病原學診斷：入院第四日，肺炎支原體抗體1:640
②轉歸：美羅培南+莫西沙星治療24小時后退熱，治療16天后出院。
③初始治療失敗原因分析：
? 混合感染，支原體肺炎的臨床表現被細菌感染掩蓋
? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術
圖5 影像學表現為實變
病例6
女性，14歲，學生。發熱、咳嗽10天入院。
院外治療經過
? 第1-3天：阿奇霉素治療3天（口服2天+靜脈1天）無效，胸片示左上肺及右下肺斑片影
? 第4-5天：頭孢曲松+阿奇霉素+小劑量激素2天無效，肺CT示左上肺大片實變及右下肺斑片影
? 第6-7天：頭孢曲松+阿奇霉素+甲潑尼龍40mg bid 2天仍無好轉，出現呼吸困難，CT示肺內病變進一步增多，血常規7.8×109/L、N 82.9%，CRP 43.16 mg/L，動脈血氣分析PH7.42 PaO2 46mg Hg。
? 第8-9天：美羅培南+利奈唑胺+甲潑尼龍 80mg/d，體溫無下降，呼吸困難加重，吸氧8-10L/min，指脈氧80%左右，G試驗154.7，加用伏立康唑，行氣管插管機械通氣，病情仍無改善轉來我院。
院外病原學檢查結果
? 痰涂片：偶見G+球菌 呈雙排列
? 痰培養：少量假絲酵母菌
? CMV IgG 0.8AU/ml（＜6），IgM 0.32（＜0.85）
? 甲流及乙流抗原陰性
? 呼吸道病原九項IgM（包括嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等）均陰性
圖6 患者在院外胸部影像學變化。左上肺小塊實變，逐漸累積至右下肺，而且左上肺實變擴大和膨脹不全。
圖7 患者入院當日病情小結
圖8 患者入院當日胸部CT。左上肺大面積實變，右上肺斑片影，出現胸腔積液
病原學診斷
入院第1日：痰培養無菌生長；痰涂片：少量G-球菌，未見真菌；血培養：5天無菌生長（普通+厭氧）；GM抗原：小于0.25μg/L；G試驗：96.5pg/ml
入院第2日：BALF-mNGS：肺炎支原體；BAL涂片：未找到細菌真菌、未找到抗酸菌
入院第9日肺炎支原體抗體：＞1:1280
治療轉歸及誤診原因分析
①轉歸
美羅培南+米諾環素治療48小時后退熱；住院治療第5天撤機拔管；住院治療第10天停用美羅培南；米諾環素療程共30天；住院34天出院。
②初始治療失敗原因分析
? 臨床和影像表現不典型：實變、呼衰、高凝
? CAP常規初始經驗性治療無效：肺炎支原體大環內酯類抗生素耐藥
? 缺乏肺炎支原體感染的早期診斷技術
圖9 患者體溫單
圖10 患者肺部病變轉歸
當前支原體肺炎診斷中面臨的四大問題
（1）影像表現復雜多樣
（2）缺乏早期快速診斷技術
（3）大環內酯類抗生素耐藥情況嚴重
（4）混合感染比較普遍
支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎的CT影像區別
（1）支原體肺炎的特征性CT表現：磨玻璃滲出影；小葉中心性結節；支氣管壁增厚。
（2）實變和胸水在支原體肺炎中并不少見
（3）進展期重癥支原體肺炎中實變更為常見，與肺炎鏈球菌肺炎難以鑒別
圖11 有研究顯示，肺炎支原體肺炎和肺炎鏈球菌肺炎實變發生率分別是61%和76%，兩者之間的差異無顯著統計學意義
圖12 支原體肺炎影像學表現的多樣性
圖13 葉段實變往往是支原體肺炎進展期（重癥）的表現
診治困境
1. 走出影像診斷的困境：正確認識支原體肺炎的影像學表現
（1）重視支原體肺炎影像表現的多樣性
（2）“特征性表現”并非“唯一表現”
? 支氣管壁的增厚
? 小葉中心結節
? 樹芽征
（3）“常見表現”并不一定就是”特征性表現“
? 實變雖然無助于與細菌性肺炎的鑒別診斷，但并不罕見
? 葉段實變不是排除支原體肺炎的影像依據
? 大葉性實變可能是疾病進展期的重要征象
2. 國內缺乏支原體肺炎的早期病原學診斷技術
（1）血清學診斷技術：血清特異性IgG、血清特異性IgM、IgG+IgM
特點：公認的確診標準；廣泛開展；難以滿足快速診斷和指導治療的要求。
（2）傳統的微生物分離培養技術
特點：難度大、技術要求高、需要特殊培養基；診斷周期長；陽性率低。
（3）快速抗原檢測技術：Ribotest
（4）核酸檢測技術LAMP、PCR/RT-PCR、mNGS
目前國內嚴重缺乏早期診斷技術（快速抗原檢測技術、核酸檢測技術）。
3. 耐藥困境
我國是肺炎支原體大環內酯類抗生素耐藥的重災區。
總結
1. 重視支原體肺炎影像表現的復雜性
（1）葉段實變在支原體肺炎中并不少見
（2）葉段實變尤其是大葉性實變可能是支原體肺炎病情進展的征象
2. 正確應用和解讀肺炎支原體相關病原學檢測結果
（1）病程早期血清學檢測結果陰性不能排除支原體肺炎
（2）對于懷疑爆發性支原體肺炎的重癥患者應及早進行核算檢測
3. 治療方案的選擇和療效評估應充分考慮大環內酯耐藥的影響
（1）CAP初始治療方案的選擇應重視大環內酯普遍耐藥的國內現狀
（2）大環內酯初始失敗不能排除支原體肺炎
（3）大環內酯初治失敗的肺炎支原體肺炎如何調整治療方案應審慎評估病情進展和藥物不良反應的風險，如：
? 青少年or成年患者
? 繼續大環內酯抗生素治療？四環素類藥物？呼吸喹諾酮類藥物？
（4） 重視混合感染的問題
①細菌感染+肺炎支原體感染：細菌感染掩蓋支原體感染
?細菌感染的癥狀、體征和化驗異常
?抗細菌治療后一般情況改善或部分改善，但退熱緩解
②流感合并支原體感染或繼發支原體感染
